Что вам доктор «приписал»?

В декабре прошлого года Интернет «взорвала» информация о приписанных медуслугах, которые москвичи в действительности не получали в лечебных учреждениях. Соцсети пестрели сообщениями о выдуманных прививках от гриппа и кори, вырванных или пролеченных зубах, посещениях терапевтов, пройденной диспансеризации и так далее. Иными словами, речь шла о приписках в системе обязательного медицинского страхования.

Открыли ящик Пандоры

Откуда вдруг стало это известно? В сентябре на сайте ТФОМС г. Москвы был открыт доступ в личный кабинет застрахованного лица, и люди получили возможность посмотреть, какая медицинская помощь была им оказана в текущем году. Более 40 тыс. москвичей обнаружили на своей страничке услуги, которые они никогда не получали. Более того, в день зафиксированного якобы обращения к врачу, некоторые находились даже за пределами страны.

Поднялся шум, который, естественно, дошел до министерства здравоохранения РФ. Министр Вероника Скворцова сразу же распорядилась провести тотальную проверку в тех учреждениях, на которые поступило больше всего жалоб. Факты приписки были найдены во всех лечебных учреждениях. Виновных оштрафовали в обшей сложности на 2 млн руб.

Накануне новогодних праздников эта тема в Интернете несколько приутихла, однако проблема-то осталась. Тем более, для жителей регионов доступ в личный кабинет пока закрыт...

Главная цель – деньги

Необходимо заметить, что вообще проблема приписок в системе здравоохранения – не нова, и появилась она с введением в стране страховой медицины.

Помнится, еще лет пять назад один знакомый медработник рассказывал, как главный врач поликлиники, где он работал, рьяно взялась за проведение диспансеризации. Чуть ли не каждый день по две бригады медиков отправлялись в районы области, чтобы проверить состояние здоровья тамошнего населения, а в это время вместо офтальмолога, гастроэнтеролога, хирурга на приеме сидели их медсестры. Конечно, не лечили, а в основном продлевали или закрывали больничные листы и делали записи в карты.

Тогда еще действовала сетевая система финансирования, и каждое медучреждение изо всех сил старалось оказать как можно больше услуг. Чтобы заработать больше, шли на все, в том числе, и на незаконные методы.

Реально же оказать «желаемое» количество услуг было просто невозможно. Необходимые объемы достигали с помощью «мертвых душ». Тот же знакомый рассказывал, как по распоряжению главного врача подчиненные сумками таскали карточки пациентов к себе домой, чтобы сделать в них записи о мнимых посещениях. Если врач отказывался это делать, ему предлагали увольняться. Заработанные всеми способами деньги ФОМС перечислял на счет поликлиники, значительная их часть шла в премиальный фонд. И руководители медучреждений «не скупились», поощряли себя и своих замов премиями. Впрочем, что-то перепадало и врачам...

Систему надо менять

С 2014 года по всей стране ввели систему подушевого финансирования. То есть теперь, независимо от объема оказанных услуг, медучреждение получает фиксированную сумму за каждого больного, закрепленного за конкретным медучреждением, и неважно сколько раз в году он посещал врача, либо не был там несколько лет. Все причитающиеся средства в любом случае приходят на счет поликлиники. Казалось бы, это должно было уменьшить количество оказываемых услуг, повысив их качество. Однако на деле сокращение оказалось совсем незначительным. С другой стороны, остались планы по диспансеризации, вакцинации, да и просто нормативы приема.

Что же заставляет медиков идти на нарушения? Сама система, которая изначально построена так, что государство стало платить не за пациентов и эффективность их лечения, а за записи в документах. Чем больше напишешь, тем больше ты молодец. По большому счету приписки – это уголовно наказуемое дело, но что-то на память не приходит ни одного прецедента по этому поводу.

Государство до сих пор закрывало глаза за эти приписки. Возможно, потому, что созданная им система априори рассчитана на фальсификации. Взять хотя бы показательно низкие тарифы в системе ОМС. Ведь понятно, что стоимость одной и той же услуги в госучреждении и в коммерческом медцентре не может столь разниться, как сейчас – в разы. С другой стороны, регионам нужно выполнять указ Президента о доведении заработной платы врача до 200% от средней по региону. А с такими тарифами, видимо, эту задачу не решить. Ясно одно – что система больна и ее надо срочно менять.

Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области Александр Данилов:

– Ежемесячно от лечебных учреждений Воронежа и области в ТФОМС на оплату приходит несколько сотен тыс. счетов. Естественно, «пролопатить» вручную и подвергнуть тотальному контролю все невозможно, но все же такие попытки в системе обязательного медицинского страхования частично предпринимаются. Все счета поступают в электронном виде, у территориального фонда есть специальный продукт, который проводит автоматизированный форматологический контроль на предмет правильности оформления, соответствия диагнозу, пересечения счетов и т.д.

Это первый уровень контроля, в ходе его «заворачивается» примерно процентов 20 счетов.

После этого проходит медико-экономический контроль, который предусматривает сверку счетов с медицинской документацией, подтверждающей факт выставления счета и выполнения медицинской помощи. На этом этапе берется большая выборка счетов, но делается это уже силами страховых компаний.

Третий уровень — это экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится только с выходом в лечебное учреждение и только с первичной медицинской документацией. Эта экспертиза делается силами страховых компаний, и ее имеют право проводить только эксперты, включенные в региональный реестр.

Если не находится подтверждение выставленного счета документально оформленному факту в карте больного, то такой счет аннулируется, а лечебному учреждению выписывается штраф. Специалисты ТФОМС, в свою очередь, проводят реэкспертизу деятельности страховых компаний. Поэтому сказать, что система не контролирует ситуацию, я не могу. У нас в прошлом году только за 9 месяцев было выписано штрафов на 83 млн руб.

А с этого года, предположительно с 15 января, мы будем готовы открыть на сайте ТФОМС доступ в личный кабинет застрахованного лица, как это уже сделано в Москве. Я надеюсь, что это поможет нам увидеть то, что сегодня мы не всегда видим.

Таким образом, у человека появится обратная связь с системой, которая оплатила его лечение, что позволит жестче и эффективнее контролировать расходование средств.