Газета,
которая объединяет

Риски остаются

Гибель онкобольной выявила белые пятна регионального здравоохранения
Рубрика: Социум№47 (2315) от
Автор: Ольга Бренер
Трагедия в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере 22 мая потрясла всю страну. Рано утром 51-летняя пациентка ВОКОД, приехавшая из села под Воронежем на очередную плановую процедуру лучевой терапии на гамма-терапевтическом аппарате Teragam, получила на этом оборудовании смертельную травму.

Стол вдруг резко поднялся вверх и прижал лежавшую на нем женщину к коллиматору. Все случилось за считанные секунды. Муж, привезший жену на процедуру и ожидавший в коридоре, услышал за дверью крик, вбежал в кабинет, но было поздно. Женщина – любимая жена, мама двоих детей, бабушка четырех внуков, которая вместе с врачами больше года упорно и успешно боролась с раком груди, – в результате ушла из жизни самым нелепым образом.

Сами врачи онкодиспансера в разговоре с корреспондентом «Берега» сказали, что 22 мая 2019 года стал для них черным днем календаря.

Все запутаннее

Но почему произошел этот роковой сбой в работе подъемника чешского облучателя Teragam? Почему не сработали красная кнопка и стоп-рамка, которые должны были экстренно заблокировать весь аппарат в случае непредвиденного сближения неподвижно зафиксированного пациента с коллиматором? На эти и многие другие логично вытекающие вопросы сейчас ищет ответы следствие. Пока уголовное дело возбуждено по ч.2 ст.109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности» – из-за «ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей».

Дело оказалось на особом контроле у Следственного комитета министра здравоохранения, Росздравнадзора. Правительство Воронежской области создало свою специальную комиссию «с участием общественников» – как заявлено на сайте областного департамента здравоохранения. Ревизионная комиссия Росздравнадзора, включая экспертов из Москвы и чешских представителей производителя, сразу же после трагедии прибыла в Воронеж обследовать злополучный гамма-облучатель. Более того, действие таких чешских комплексов Teragam по всей России Росздравнадзором приостановлено. При этом сами врачи-радиологи заявляют, что потребность в лучевой терапии в стране огромна и продолжает возрастать.

С точностью
до наоборот

Неделю назад 25 июня Рос­здравнадзор после своей ведомственной проверки ВОКОД сообщил, что облучатель Teragam был приобретен онкодиспансером в 2005 году и все 14 лет работал без лицензии, не зарегистрирован на территории России и представляет прямую угрозу жизни и здоровью пациентов.

Специалисты Росздравнадзора составили административные протоколы о нарушении установленных правил в сфере обращения медицинских изделий. Главному врачу ВОКОД Ивану Мошурову выдано предписание до 22 июля 2019 года «принять меры по устранению выявленных нарушений».

Но в этот же день 25 июня Иван Мошуров официально заявил, что регистрационный номер у аппарата был – так же, как и инструкция по эксплуатации. Все эти годы он работал безотказно. Лучевую терапию на нем проходили до 40 пациентов в день. До передачи лаборанту в работу он ежедневно тестировался физиком-ядерщиком и ежегодно проходил проверку контролирующих органов, включая Росздравнадзор. Оказалось, что в наличии и все документы, подтверждающие ежегодную, согласно инструкции, замену аккумуляторной батареи облучателя. Последняя такая замена произошла в феврале 2019 года. Незадолго до этого в ноябре 2018 года Верхнедонское управление Гостехнадзора нарушений в эксплуатации оборудования также не выявило.

Итак, в один день на глазах у всей общественности вдруг обнаружились принципиальные нестыковки в позициях двух уважаемых ведомств по очень важному вопросу.

И тут сразу же напрашивается еще один вопрос: если 14 лет радиологическое оборудование работало в ВОКОД без лицензии и регистрации, то где все эти годы был сам Росздравнадзор, призванный следить как раз за такими вещами? И где гарантия, что остальное оборудование, интенсивно закупавшееся по Национальным проектам все эти годы, имеет необходимые документы и безопасно в эксплуатации?

Перестановка мебели

Но вернемся в онкодиспансер. Все комментарии по поводу трагедии от департамента здравоохранения сейчас дает главный врач ВОКОД Иван Мошуров. И в отдельных СМИ уже появились попытки привязать нынешнего главврача к сомнительной закупке. Но Иван Мошуров пришел руководить онкодиспансером в 2012 году. Он к тому времени давно был вполне на своем месте – заместителем главного врача и известным практикующим хирургом ВОКБ №1, но губернатор Гордеев настаивал: онкодиспансер – одно из самых проблемных лечебных учреждений региона и требует срочной реорганизации управления. «Прейскурант благодарности» в карман врачам онкодиспансера тогда был известен в самых отдаленных селах области. Именно в те годы при многолетнем руководстве Евгения Мезенцева и был закуплен роковой облучатель Teragam. На дворе стоял 2005 год, а онкодиспансером руководил тоже очень опытный Николай Чевардов. Именно Чевардова настоятельно требовал заменить на нового главврача губернатор Гордеев. Николай Иванович ушел, но в том же 2012 году возглавил ООО «Межрегиональный медицинский центр ранней диагностики и лечения онкологий», или, как прозвали в народе, Онкоцентр на Остужева. Этот центр с аккумулированным там оборудованием, «не имеющим аналогов в частных и государственных клиниках России», сразу же стал участником частно-государственного партнерства в лечении онкопатологии.

Можно также вспомнить еще одно громкое уголовное дело 2003 года, когда обл­здрав на бюджетные деньги закупил в ВОКБ №1 подер­жанный диализный аппарат «Искусственная почка» по цене производителя.

Было бы наивно полагать, что все эти процессы никак между собой не связаны.

Без ответа

К сожалению, редакция пока не получила ответ на отправленный запрос в областной департамент здравоохранения. Мы пока не узнали, какие общественники привлечены в областную спецкомиссию по выяснению причин и обстоятельств ЧП. И на каких торгах закуплен чешский Teragam – непосредственно у чешских производителей или через фирму-посредника, и что это за фирма? И кто в 2005 году в облздраве координировал все закупки? Ведь в те годы медоборудованием тотально укомплектовывался весь регион. На беспрецедентные – как тогда выразились сами чиновники – суммы Нацпроекта «Здоровье».

Все эти недоговоренности делают положение пациентов еще более уязвимым.

кстати

До воронежской трагедии в России известен только один случай гибели пациента при работе медоборудования.

 В 2017 году в Челябинской области через день после поступления в городскую детскую больницу Златоуста умерла двухлетняя девочка. Следователи обвинили главврача, зав инфекционным отделением больницы  в том, что ребенок был подключен к неисправному аппарату ИВЛ, а для работы использовали технический кислород. Судебный процесс начался в мае 2019 года.